TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU
SOSYAL YARDIM VE DAYANIŞMA VAKFI

Bakım ve Yaşam Merkezleri Hizmet Alımı Başvuru Formu

Günlük yaşam aktivitelerini bağımsız şekilde sürdürebiliyor mu ? (Hayır ise durumunu bir kaç cümle ile tanımlayınız)
Ruh sağlığı kendisine ve başkalarına zarar vermeyecek düzeyde mi? (hayır ise detaylı bilgi veriniz)
Bulaşıcı bir hastalığı var mı? (evet ise kapsamlı bilgi veriniz)
Sürekli tıbbi bakım gerektiren (Parkinson, demans Alzheimer, felc, vs) bir hastalığı var mı ? (evet ise kapsamlı bilgi veriniz. Tıbbi raporlarını ve takip eden hekimin iletişim bilgilerini ekleyiniz)
Alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı var mı?